医务部
第四十次病案大讨论通知
发布时间:2016-11-22     稿件来源:朱莹     浏览量:785      分享到:

按照医务科工作安排,定于2016年11月24日(星期四)下午3点30分在名医馆六楼多功能学术厅举行第四十次病案大讨论。请各科室通知医务人员提前做好准备,并按时参加。

病案讨论1

杨XX,男,60岁,农民。2016年08月23日19时57分入院。

主诉:高处坠伤致颈项疼痛、呼吸困难、四肢瘫痪2小时。

现病史:患者于2小时前不慎从高约4m处坠落,头及颜面部着地,即现颈项疼痛、四肢无力、呼吸困难,遂被急送至当地医院救治,因呼吸困难加重,转入Ebet真人网投,头颅及颈椎CT示:颈4椎体前缘骨折,蛛网膜下腔出血。

查体:T 36.5℃,P 70次/分,R 35次/分,Bp 110/76mmHg。

神志清,精神差,左侧头顶、额部及上唇皮肤明显挫裂伤,肿胀明显。双侧瞳孔等大等圆2mm,对光反射稍迟钝。胸廓外观正常,胸廓挤压试验(-)。呼吸浅快,呼吸音粗,频率35次/分,双肺未闻及干湿性啰音。心界正常,心尖及心前区无异常搏动。心率70次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,质软,无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

骨科查体:颈椎活动因疼痛及病情未查。双上肢三角肌肌力0级,肱二头肌肌力0级,肱三头肌肌力0级,前臂肌群肌力均为0级,双下肢肌力Ⅲ级,C4感觉平面以下四肢及躯干浅感觉减退。右膝关节肿胀,压痛(+),髌骨可触及骨擦感。四肢末梢血运正常。生理反射消失。四肢肌张力降低,双巴氏征未引出。

实验室检查:(2016-08-23)血常规:NEUT% 87.7%,RBC 3.80×1012/L,HGB 119g/L,PLT 98×109/L,CRP 11.9mg/L;凝血:DD 53mg/L,FDP 103.1mg/L;电解质:Ca 2.0mmol/L;心肌酶:AST 48U/L,CK 244U/L;心肌标志物:MYO 353.40ng/ml。

(2016-08-24)肝功:ALT 45 U/L,TP 53.8g/L,GLO 19.1g/L。

经ICU抢救治疗后,于2016年9月5日转入骨创伤一科

影像检查:CT:C4椎体前缘骨折;C7、T9、11椎体血管瘤。MR:C4椎体线样骨折伴C4平面颈髓挫裂伤可能;C6-T11异常信号,考虑血管瘤;C6/7椎间盘突出。

中医诊断:萎证(气虚血瘀证)

西医诊断:1.中央型颈脊髓损伤综合征(C3-4)

2.肺部感染 

3.菌群失调

刻下症见:(2016-9-5)T 37.0℃,P 58次/分,R 20次/分,Bp 116/73mmHg,面罩吸氧后PaO2 95%。神志清,精神极差,乏力,纳差(日进食总量不及一两),呼吸困难。身热无汗,微恶寒,痰涎壅盛,咳嗽、咳痰无力,痰液粘稠,难以排出,腹胀,留置尿管,小便色黄,大便1周未解。舌质暗红,苔厚腻如积粉,脉虚数。

支气管镜下见:双肺大量痰痂,痰液粘稠,需用生理盐水反复冲洗后方能吸出。

痰涂片示:G+杆菌,真菌孢子,痰培养示:白色念珠菌。

讨论问题:

1.菌群失调的中医中药治疗?

2.中央型颈脊髓损伤激素治疗的原则和方法?

 

病案讨论2

郭XX,男,48岁,农民。2016年08月22日16时09分入院。

主诉:右胫腓骨骨折术后伤口破溃、窦道形成半年余。

现病史:患者于2016年2月骑自行车时不慎摔伤,致右胫腓骨骨折。在当地医院行右胫腓骨骨折切开复位钢板内固定术,术后切口破溃、流脓。分别于2016年3月、4月、5月行清创、右胫骨内固定取出术、灌洗治疗。右小腿中段仍红肿热痛,流脓,窦道不愈合。细菌培养:金黄色葡萄球菌。门诊以"右小腿术后感染"收住我科。既往有白癜风病史10余年。

查体:T37℃,P 82次/分,R20次/分,Bp150/80mmHg。

神志清,精神差,发育正常,营养中等。查体合作,应答切题。颜面及全身皮肤色素脱失,眉毛及头发完全白化,头顶头发稀疏。双肺呼吸音清,心率82次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未及。

骨科查体:右小腿前侧及外侧各有一手术切口,外侧切口愈合良好,内侧切口周围可见3处0.5cm×0.4cm大小窦道口,有脓性分泌物溢出,周围皮肤颜色发红,略有肿胀及压痛、叩击痛,皮温增高,纵轴叩击痛(+),活动受限,患肢末端感觉及血循正常。

舌质红,苔薄白,脉弦。

辅助检查:DR(本院 2016-08-22)示:1.右胫骨中上段内固定取出术后,右腓骨见失效钢板内固定;2.胫骨前侧见大块死骨,内后方炎性骨膜反应明显,范围长达7cm;3.膝踝关节明显骨质疏松。                                                                                                     

中医诊断:1.附骨痈(热毒内蕴证)

                2.白癜风

西医诊断:1.右胫骨骨折术后骨髓炎

                2.白癜风

讨论问题:如何治疗?